von PCR-Prothesen abgeleitete Designs
Verwendung von 2 unicondylären Schlittenprothesen


Probleme des VKB-Erhalts

a) von PCR-Prothesen abgeleitete Designs

Da der Ursprung des vorderen Kreuzbandes im Femurbereich weiter dorsal zum Ursprung des hinteren Kreuzbandes (HKB) liegt, ist eine Veränderung der Femurkomponente im Prinzip nicht notwendig, wenn beide Kreuzbänder erhalten werden sollen. Im Gegensatz dazu liegt der Ansatz des VKB weiter vorne im Bereich der Area intercondylaris anterior auf der Tibia. Aus diesem Grunde muß die für das HKB sonst kleinere hintere Ausparung nach ventral vergrößert werden. Als Beispiel für eine solche Prothese wird in (Bild 2-1 a) das Design der LCS®- Reihe gezeigt.

Durch die Erweiterung der Aussparung für den Ansatz des VKB konnte nur ein recht dünner Steg an der ventralen Kante des Tibiaplateaus belassen werden, welcher aufgrund von Torsionsbelastungen zum Teil zu Implantatbrüchen führte.

Weitere Probleme dieser Tibiaplateaus zeigten sich in der Verankerung. Der übliche Stem (Bild 1-1 b) konnte nicht verwendet werden. [Bild 1-1 b]

Aufgrund der geringeren intraoperativen Zugänglichkeit der Tibiafläche von proximal bei Erhalt des vorderen Kreuzbandes können so nur kürzere Verankerungshilfen in Form von kleineren Flügeln oder gegebenenfalls Schrauben Verwendung finden (Bild 2-1 b).

K.J. Hamelynck [2002] hält diese Verankerung für „nicht so gut, wie bei Prothesen mit einem zentralen Stem“. Trotz der im Vergleich zum Stem enorm verkürzten Verankerungen erweist sich so der intraoperative Handlungsspielraum als knapp bemessen und die Implantation gilt als „chirurgisch schwierig“. Auf der anderen Seite ist beim Erhalt des VKB besonders auf korrekte Ausrichtung der Komponenten zu achten, da Fehlstellungen die Bandspannungen beeinflussen und damit auch den vermeintlichen Vorteil verringern oder gar zum Nachteil werden lassen können. Insbesondere die korrekte Einstellung des tibialen Slopes (Neigung der Tibiafläche nach dorsal distal) ist hier hervorzuheben, da dieser am korrekten Zusammenspiel beider Kreuzbänder wesentlich beteiligt ist.

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b) Verwendung von 2 unicondylären Schlittenprothesen

Um die Vorteile des VKB-Erhalts nutzen zu können, werden inzwischen vereinzelt auch zwei unicondyläre Schlittenprothesen implantiert. Anhand einer dreidimensionalen Planungs-Darstellung (Bild 2-2) des Allegretto®-Designs sollen einige Punkte erläutert werden:

• geringe tibiale Verankerungsmöglichkeiten der beiden einzelnen Plateaus, hier   z.B. Nutzung von Zement erforderlich;
• ebenfalls schwierige Verankerung der beiden femoralen Komponenten;
• keine Berücksichtigung einer ggf. zusätzlich vorliegenden Arthrose des Femoropatellargelenks.

Neben der schwierigen primären Verankerung der Komponenten ist auf lange Sicht besonders das Einsinken der Implantate ein Problem. Selbst wenn es gelingt, beide Plateaus intraoperativ optimal zueinander auszurichten, kann es infolge von Nachsinken in den Knochen zu unterschiedlichen Niveaus und Ausrichtungen der Komponenten kommen (Bild 2-3 a, Bild 2-4), was wiederum einen höheren PE-Verschleiß durch ungünstige Belastung bewirken kann (Bild 2-5). Darüber hinaus erhöhen sich die bekannten Komplikationsmöglichkeiten des an sich schon kontrovers diskutierten unicondylären Kniegelenksersatzes, wie z.B. der Condylenabbruch durch Kerbwirkung.

Eine femoropatellare Arthrose kann nicht berücksichtigt werden, wird unter Umständen sogar durch schlecht angepasste Femurkomponenten und Stufenbildungen im Übergangesbereich negativ beeinflusst (Bild 2-3 b+c). Ein Vorteil liegt in der Anwendbarkeit minimalinvasiver Operationsverfahren.

Trotz der ungünstigen Ausrichtung in diesem Fall hielt diese Versorgung immerhin über 6 Jahre, bis sie revidiert werden musste. Man darf annehmen, daß bei besserer und dauerhafter Ausrichtung der Komponenten ein gutes klinisches Ergebnis mit längerer Standzeit erzielt werden kann. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass diese Versorgung mit Hilfe einer normalen Primärprothese revidiert werden konnte (Bild 2-6). Dies ist vor allem für junge Patienten ein erheblicher Vorteil, wenn man von möglichen weiteren Revisionen bei zu erwartender langer Reststandzeit im Hinblick auf die begrenzte Lebensdauer der Knieprothesen ausgehen muß.

Allgemein betrachtet erfordert die Implantation einer Knieprothese mit Erhalt beider Kreuzbänder einen erhöhten operativen Aufwand. Dieser könnte zum Teil durch verbesserte Implantationswerkzeuge und Verfahren kompensiert werden. Knieprothesen mit Erhalt beider Kreuzbänder sollten nur von Operateuren implantiert werden, die gewillt sind sich Zeit zu nehmen, um ein besseres Ergebnis zu erzielen! [K.J. Hamelynck und J.B. Stiehl 2002]

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